百事通！湘潭市医疗保障基金监管新闻发布会答记者问摘录

新闻发布会现场。

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红网时刻新闻湘潭5月9日讯（记者 刘放明 通讯员 成诚）5月9日上午，湘潭市举行医疗保障基金监管新闻发布会。市医疗保障局相关负责人回答了记者的提问。

记者：个别医院要求患者15天必须出院，医保部门是否存在对参保患者住院天数作出限制？

市医疗保障局党组成员、副局长方新文：您提出的个别医院为了提高病床周转率而要求患者15天必须出院的问题，国家医保局和各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。

下一步，医保部门将联合卫生健康委等有关部门完善有关制度政策，加强监督考核，持续增强参保患者获得感、幸福感。一是深化支付制度改革，推进疾病诊断相关分组（DRG）付费，不断完善支付政策，调节医疗费用支出结构，将参保人“救命钱”用实用好。二是细化绩效考核指标，加大对实际医疗费用负担等指标的考核力度。加强基金监管，重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为，实现医保基金使用绩效和医疗服务质量双提升。

记者：《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，市医保基金使用各相关主体应该怎样做来更好地贯彻落实《条例》相关要求？

市医疗保障局党组成员、副局长黄艳艳：《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

记者：意外受伤的参保职工在门诊就医发生的医疗费用，能否纳入普通门诊统筹报销？

市医疗保障局党组成员、副局长方新文：意外伤害政策范围内的门诊医疗费用可以纳入职工普通门诊统筹报销，但有几种特殊情况不纳入普通门诊统筹报销。第一种情形是有第三人负担的意外伤害门诊费用；第二种情形是因工负伤发生的门诊医疗费用。实际操作中，对参保人主诉无第三方责任人的，定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人或其家属填写《意外伤害无第三方责任承诺书》后，其门诊医疗费用纳入普通门诊统筹报销。

记者：湘潭市医保局和市公安局建立了涉嫌犯罪问题案件（线索）移送机制，请问都有哪些行为涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》？

市医疗保障局党组成员、副局长黄艳艳：医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，依法由公安机关处理。具体分参保个人违法情形和定点医药机构违法2类情形。

参保个人主要违反《条例》情形：第一种是个人以骗取医疗保障基金为目的有以下3个行为的：1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。2、重复享受医疗保障待遇。3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益，造成医疗保障基金损失的。第二种是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

定点医药机构主要违反《条例》情形：第一种是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目。第二种是以骗取医疗保障基金为目的，分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或其他非法利益，将超范围医药费用纳入医保基金结算，盗刷医保凭证非法获利。

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